口内外联合切口切除翼腭凹巨大神经鞘瘤1例--中国口腔网
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1996年6月我科经治1例翼腭凹巨大神经鞘瘤，现作如下报道。
1 病例
女性，66岁，右耳垂下及咽部肿物20余年，逐渐增大影响吞咽而就诊。检查：右耳垂下包块，大小约4.0cm×4.0cm×2.5cm，表面光滑，质中等硬度，无明显活动度，肤色正常，无面瘫表现。张口轻度受限。包块延至右侧咽部、软腭及颊部，在腭咽部超过中线2.0cm。x线片显示：肿瘤累及右侧下颌骨，使升支向外呈弧状膨出并有规则吸收，上颌骨后部向内压缩(图1)。ct显示：翼腭凹显著扩大，因肿瘤压迫而使腭骨垂直板内移，翼突翼板后移及压缩吸收，上颌窦后壁前移，窦腔变小，肿瘤膨大累及颞下间隙、咽旁间隙并突向鼻咽腔、口腔，并向外挤压使下颌升支变形及向外膨出，最后通过升支后间隙突向腮腺区(图2，3)。临床诊断：右侧翼腭凹巨大肿瘤。在鼻腔气管插管全麻下经腮腺区和口内联合切口作肿瘤摘除，右腮腺全切保留面神经。在面动脉以上结扎颈外动脉，分离肿瘤外侧，口内切断翼颌韧带，分离肿瘤内侧及深部，口内外联合分离肿瘤取出。瘤体为12.0cm×6.5cm×5.0cm(图4)。术后病理诊断：翼腭凹神经鞘瘤。术后第3天去除负压引流管，第7天、第9天分别拆除口外、口内缝线，临床治愈出院。
图1 右侧下颌骨升支向外弧状膨出并有吸收，上颌骨后部向内压缩
图2 肿瘤累及咽旁间隙和软腭并越过中线
图3 肿瘤迫使腭骨垂直板内移，下颌骨升支外移，并在升支后间隙突向腮区
图4 神经鞘瘤大体标本
2 讨论
翼腭凹肿瘤可致软腭、鼻咽、口咽、颧颞及腮腺区隆起，出现耳鸣、耳塞、听力减退、张口受限、鼻塞、眼球突出、视力下降等症状。恶性肿瘤还可表现三叉神经第ⅱ支支配区麻木和疼痛。本例仅表现肿瘤膨出，张口轻度受限和吞咽困难可能是肿瘤生长如此巨大方才就诊的原因之一。诊断主要依据ct和mri技术，表现为翼腭凹增宽，翼突向后、上颌骨后壁向前移位。根据我们的经验，以ct显示最好，考虑本例患者具体情况，我们采用经腮腺区和口内联合切口的进路，有效地保护了面神经，避免了大出血的发生，并得以将肿瘤整体切除。
既往翼腭凹手术进路一般采用水平截断下颌骨或者凿断颧弓、腮腺前翻，切断面神经总干等方法［1～5］。我们采用口内外联合切口切除肿瘤主要根据本例特点进行的：(1) 肿瘤巨大使下颌骨呈弧状膨出并有吸收，如果截断下颌骨，势必影响下颌骨的整复，造成术后骨不连合及开闭口困难；(2) 影像学表现为良性肿瘤，估计术中多能钝性剥离，因此，按照隐蔽美观的原则选择了这种切口；(3) 肿瘤在腮腺区膨出明显，使相应区域的面神经拉长，造成各神经分支的间隙增大，肿瘤有可能在间隙中取出而不损伤面神经；(4) 在面动脉以上结扎颈外动脉，不损伤面动脉，保证了翻瓣区域的血液循环。
责任编辑：姚红祥
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